Loten kopen

1Gegevens invullen
2Loten
3Betaling
4Bevestiging

Om technische redenen moet u hier een van de twee locaties waar uw organisatie meedoet selecteren. Ongeacht welke locatie u selecteert komt 80% van uw bijdrage terecht bij de patiëntenorganisatie van uw keuze.

Leuk dat u deelneemt aan de loterij van de Supportloop. Vul hieronder in met hoeveel loten u uw patiëntenorganisatie extra wilt steunen.

Aantal loten
€ 5,00 per stuk

Hieronder staat een overzicht van de door u ingevulde gegevens. Controleer deze goed.

Overzicht Bedrag

Wilt u een factuur ontvangen?

Vul hier uw bedrijfsgegevens in, let op dat u het adres invult waarop het bedrijf ingeschreven staat bij de KvK. De factuur wordt binnenkort verstuurd naar uw e-mailadres.

Bedankt!

Uw inschrijving is voltooid. Uw betalingskenmerk is 123456.